אבל ושכול בעקבות לידה שקטה

ענת ודוד (שם בדוי) זוג צעיר בשנות ה30 לחייהם, ציפו בכיליון עיניים לרגע שבו יהפכו להורים בפעם השלישית. ההיריון של ענת התנהל בצורה חלקה וכל הבדיקות עד לשבועות האחרונים העידו על התפתחות תקינה של העובר. בשבוע ה39 להיריון, ענת החלה לחוש צירים סדירים. הזוג נסע לבית החולים מלאי התרגשות, מוכנים לקראת הלידה. בבדיקה ראשונית במיון יולדות נמצא שהצירים עדיין אינם חזקים ושאינם מבשרים לידה מיידית. הצוות הרפואי הרגיע את ענת ודוד, הסביר להם שהכל נראה תקין ושלח אותם חזרה הביתה לחכות להתקדמות התהליך.

כמה שעות לאחר מכן, הכאב של ענת התגבר וענת החלה לחוש שמשהו אינו כשורה. הם חזרו לבית החולים, הפעם עם תחושת דחיפות גדולה יותר. ענת הוכנסה לחדר הלידה והחלה סדרת בדיקות. בשלב הזה ענת ודוד שמו לב לאווירה מתוחה: אחיות נכנסו ויצאו מהחדר במהירות' ואז רופאים החלו להגיע בזה אחר זה. אף אחד מהצוות לא הסביר מה קורה, מה שהגביר את החרדה של הזוג. ענת הרגישה שמשהו אינו כשורה וניסתה לשאול אך התשובות היו מעורפלות.

לאחר פרק זמן, אך שנדמה כנצח, נכנס רופא בכיר לחדר ובישר להם את ההודעה הכואבת: במהלך הזמן שעבר מאז ההגעה הראשונה לבית החולים, התינוק נפטר ברחם. ענת ודוד היו המומים. ענת זכרה בבירור את התנועות האחרונות של התינוק, וכעת לא הצליחה לעכל את העובדה שאיננו. דוד הרגיש שהאדמה נשמטת תחת רגליו, אך ניסה לשמור על קור רוח בכדי להיות שם עבור ענת. הרגעים שאחרי הבשורה היו מטלטלים, ענת חשה תחושת אשמה, שואלת את עצמה האם יכלה לעשות משהו שיימנע את האובדן.

בזמן שהצוות הרפואי הסביר שענת תצטרך לעבור לידה שקטה כדי להוציא את העובר, הזוג חווה תחושת ניתוק כמעט מוחלט, תהליך הלידה שהיה אמור להיות רגע של שמחה, הפך לסיוט שלא יכלו לדמיין. הלידה התקדמה באופן פיזי, אך עבור ענת ודוד זה היה מסע רגשי כואב במיוחד. לאחר שהעובר נולד ללא רוח חיים, הציעו להורים לראות ולהיפרד ממנו. ענת התקשתה להחליט, אך לבסוף בחרה לראות את התינוק. הם העניקו לו שם, חיבקו אותו וניסו לעכל את המציאות.

הלידה השקטה הותירה את ענת ודוד עם שאלות רבות ותחושת עצבות עמוקה. לאחר האירוע, ענת שקעה בכאב ובתחושת ריקנות, מלווה במחשבות חוזרות על מה יכלה לעשות אחרת. דוד מנגד, למרות הכאב העז מנסה לחזור לשגרה מהר ככל האפשר הוא חוזר לעבודה ובמקביל דאג לענת ולשני הילדים (בני החמש ושבע) בזמן שענת מנסה להתאושש ולהתגבר על הכאב. השניים התקשו לדבר על החוויה וכל אחד מהם עיבד את האובדן בצורה שונה. בחודשים הראשונים המשפחה הקרובה עוטפת אותם, אך הציפייה של הסביבה לשוב לשגרה מהירה ללא תהליכי האבלות המקובלים, מקשה על ענת במיוחד והיא חשה שהם אינם מבינים אותה ואת הצורך שלה בזמן לעיבוד האובדן.

מהי לידה שקטה?

לידה שקטה (Stillbirth או dead-birth) מוגדרת כלידה של עובר מת, החל מהשבוע ה 20 להיריון.  ההסברים ללידה שקטה עשויים להיות על רקע 'גורמים טבעיים' כגון היפרדות שלייה או הפסקת התפתחות העובר ועשויים להתרחש לאור התערבות יזומה במקרים של גילוי מומים קשים של העובר ועוד  (Bright, 1991). ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization) העריך כי בשנת 2016 אירעו ברחבי העולם כ2.7 מיליון לידות שקטות. בישראל שיעור הילודה הוא הגבוה מבין המדינות המפותחות (OECD) עם למעלה מ 181,000 לידות בשנת 2022 (למ"ס, 2023). לפי הנתונים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מספר הלידות של תינוק מת בשנת 2022 בישראל עומד על כ 1,375 (למ"ס, 2022), כלומר: שבעה תינוקות מתוך כל אלף נולדים ללא רוח חיים.

אבל פרטי ואבל ציבורי 

חווית האבל והשכול משתנה בהתאם לסוגים שונים של אובדנים ומושפעת אף ממידת הקרבה של האבל לנפטר. המקרה של אבל על תינוק שמת בזמן הלידה או ההיריון הוא מקרה מורכב וייחודי כיון שהוא מושפע במידה רבה מהתפיסה המשפטית והחברתית של התינוק המת כישות לא ממשית (non-person). כפי שמראה דוקה (Doka 1989) יגון נטול זכויות (Disenfranchised Grief) הוא יגון שלא ניתנת לו הכרה פומבית, ואחד הקריטריונים המאפיינים אותו קשור לתפיסה החברתית אשר אינה מכירה באובדן כבעל משמעות. מאחר ואבל הוא תהליך אישי הקשור גם במוסכמה חברתית-תרבותית, נוצר מצב שבו לאחר לידה שקטה הזוג נותר באבלם הפרטי ללא תמיכה חברתית. גם בהיבט המשפטי-הלכתי ניתן לראות כי תינוק שנולד ללא רוח חיים או נולד ומת בתוך שלושים יום מהלידה- לא זוכה לטקסי האבלות  (קבורה ציבורית, מצבה, לוויה ומשפחתו לא יושבת עליו שבעה).

אובדן פתאומי כגורם סיכון 

אחת ההשלכות של פער זה בין חוויית השכול והאבל של ההורים לבין נקודת המבט של החברה- עלולה ליצור קושי נפשי בתהליכי ההתמודדות עם האובדן, תחושות ניכור ופעמים רבות מקשה על מתן סיוע ותמיכה להם זקוקים ההורים. האובדן הוא במידה רבה אבדן כפול: של התינוק ושל התמיכה החברתית. הורים שאיבדו תינוק נחשבים כקבוצת סיכון לאבל מורכב (CGD- Complicated Grief Disorder) שמתואר ב DSM-5 כתקופת אבל חריגה, שנמשכת מעל לשישה חודשים מאז האובדן ומתבטאת בקושי רב בתפקוד יומיומי, חוסר הסתגלות, חוסר השלמה עם המוות, ניתוק חברתי ונטייה לאובדנות. בשנים האחרונות החלו חוקרים להסתכל על לידה שקטה כחוויה שעלולה להיות טראומטית ולכן אובדן של תינוק ללא עזרה מקצועית יהפוך פתולוגי ועלול להוביל לפוסט טראומה.

במחקרים שנערכו בבית חולים "הדסה" על-ידי חורש ועמיתותיו (2018), נמצא כי אחוז הנשים שסובלות מהפרעת דחק פוסט-טראומטית לאחר לידה שקטה עומד על מעל  ל 40%. מחקר חשוב ומעמיק זה בחן את ההשפעה הפסיכולוגית של לידה שקטה על נשים ישראליות, במטרה לזהות גורמי חוסן וגורמי פגיעות הקשורים למצוקה נפשית, ולהבין כיצד החלטות שהתקבלו בזמן הלידה או לאחריה השפיעו אף הם על מצבן הנפשי של היולדות.

מהמחקר עולה כי ישנם מספר גורמים משמעותיים המשפיעים על דיכאון וטראומה לאחר לידה שקטה. אחד המנבאים המרכזיים הוא שבוע ההיריון שבו הוא נפסק. ככל שמתקדם הזמן, הקשר של האם לעובר מתחזק, היא מפתחת פנטזיות על אימהות, הזהות והאופי של התינוק. מנבא נוסף הוא משך הזמן שחלף מאז הלידה השקטה. לא מפתיע כי הזמן לא בהכרח מרפא את הפצעים, אך  הוא עשוי להקל במעט געגוע וכאב. גיל האם ואוריינטציה דתית אף הם מנבאים חשובים לחוויית טראומה ודיכאון. נשים צעירות יותר ובמיוחד כאשר זהו ההיריון הראשון, חוות את ההלם והאובדן בצורה קשה יותר. מעניין לראות, כי הממצאים מצביעים על כך שלנשים דתיות יש נטייה להתמודד בצורה שונה עם הטראומה, שכן אמונה מספקת תחושה שהחיים נתונים בידי כוח עליון. גם התמיכה של הקהילה הדתית, יוצרת רשת חברתית תומכת, שעשויה להקל על ההתמודדות עם האובדן. המחקר מדגיש את הצורך בתמיכה מותאמת אישית להתמודדות הרגשית עם האובדן. סרטל-רביב (2011) מוסיפה כי אובדן הריון נמצא בעל השפעה אפשרית גם על התקשרות (attachment) אם-תינוק, עם התינוק שנולד לאחר ההיריון הבא. בספרות המחקרית ניתנת גם חשיבות רבה לתמיכתו של בן הזוג כמשפיע על ההתמודדות יעילה וטובה יותר של בת זוגו עם האובדן.

התמודדות עם האובדן מהפרספקטיבה של המודל הדואלי 

מודל העיבוד הדואלי The Dual Process Coping with Bereavement אשר פותח על-ידי סטרוב ושוט (2010) מציע גישה שמתארת את ההתמודדות עם אובדן ושכול כתהליך מורכב המשלב בין שני גורמי דחק- האחד קשור להתאבלות על המת והשני הצורך בשיקום. המודל מתבסס על ההבנה כי האבל והשיקום אינם מהווים תהליכים נפרדים, אלא שני מסלולים שמתרחשים במקביל ובדינאמיקה משתנה. במילים אחרות, ישנה תנועה בין ההתמקדות בחיסרון של האדם שמת (כל המחשבות, ההתנהגויות, עיסוק באובדן שבאות לידי ביטוי בפרצי בכי וגעגוע, עיסוק בכעס ועוד) לבין יצירת הפוגה מהכאב במטרה לארגן את החיים מחדש, לחזור לשגרה ולהסתגל למציאות החדשה. המודל מדגיש כי התמודדות אדפטיבית מורכבת מתנועה שוטפת בין שני כיווני ההתמודדות, דבר המסייע בהבניה מחודשת של החיים.

במקרה של ענת ודוד ישנו פער בדרך ההתמודדות עם האובדן. ענת חווה תחושת צער עמוק ואשמה לאחר שנודע לה שהתינוק שלה נפטר. תחושת הצער שלה ממוקדת בהרגשה על אובדן הילד שהיה אמור להיוולד ואיננו. היא שוקלת כל רגע מהשעות האחרונות וחושבת האם יכלה לעשות משהו שיימנע את המוות ובכך משקיעה זמן במחשבות ורגשות חרטה. נוכח הצער הגדול, ענת מתקשה לנוע מהמקום הכואב לעשייה שיקומית, היא לא מוכנה להיפרד מהכאב ובתקופה הראשונה לאחר האובדן לא הייתה מוכנה להתמקד בשגרה. המאבק שלה הוא במעבר מהמציאות הכואבת של אובדן התינוק למקום של הסתגלות ושיקום.

לעומת ענת, דוד נראה כמי שמנסה להימנע מהתמודדות ישירה עם האובדן. הוא חש צער, אך במקום להיכנס לעומק הרגשות ולהתמודד עימם, הוא מנסה לטשטש את כאבו. דוד חש צורך להישאר חזק עבור ענת ועבור ילדיו הקטנים ולכן בוחר להתמקד בשגרת החיים. הוא לא משקיע זמן רב בעיבוד רגשי של האובדן, אלא מעדיף להמשיך הלאה ולחזור לשגרה, מתוך רצון להמשיך את החיים ולהיות דמות תומכת עבור משפחתו.

הפער בין ענת לדוד מדגיש את הדינאמיקה השונה שיכולה להתפתח בתהליך התמודדות עם אובדן, בהתאם לאישיות ולצרכים האישיים של כל אחד ואחת. ענת נוטה להישאב לקושי המלווה את האובדן בעוד שדוד מתמקד בהיבט השיקומי וההסתגלות למציאות החדשה. מודל העיבוד הדואלי נותן מקום לשונות הרבה שבין האנשים והתגובות שלהם לחוויית האובדן. דוד מכוון שיקום ואילו ענת מכוונת אבל. בעבודה טיפולית הנשענת על המודל הדואלי, ניתן להראות לזוג כי הדרכים השונות של ההתמודדות הן לגיטימיות, חשובות, משלימות ולא סותרות.

דרכי התערבות

ישנה חשיבות רבה להתערבות לאחר אובדן של תינוק בעקבות לידה שקטה. כפי שמציגה התיאוריה המערכתית- מבנית Structural) Family Therapy) שפותחה על- ידי מינושין ועמיתיו (מינושין בתוך: סלונים, 2023) תהליך משברי זה דורש טרנספורמציה ואדפטציה של המשפחה כולה. תקופת האבל מחייבת את בני הזוג להתארגנות מחודשת ולהסתגלות, שמטרתן ייצוב מחדש של המערכת המשפחתית הרחבה ושל תתי המערכות שבה. השינוי (המשבר) במערכת הזוגית משליך באופן ישיר ואקוטי על תתי המערכות בתוך המשפחה. האובדן של התינוק הוציא את המשפחה מאיזון ובתהליך האדפטציה לומד כל אחד מהמשפחה לווסת את הטלטלה ולהסתגל לשינוי הנדרש. כאשר המשפחה תעבור את תהליך האדפטציה תוכל למצוא מחדש את הדרך לצמיחה והתפתחות.

התערבות מערכתית לאחר לידה שקטה תתבצע תוך התמקדות בכמה רמות של הסביבה המתקיימות במקביל ויש להן השפעה הדדית (ברונפנברנר, 1979 בתוך: רוזנטל ועמיתיה 2008). ההתערבות תכלול תמיכה פסיכולוגית ורגשית ישירה להורים לצורך עיבוד האבל והצער, בתהליך ילמדו כיצד להתמודד עם רגשות קשים כמו תחושת אשמה וייסורי המצפון במקרה של ענת. במערכת הזוגית, שיתוף רגשי פתוח ונטול שיפוטיות הוא קריטי להתמודדות עם האובדן, ומסייע למנוע ריחוק רגשי ביניהם, כפי שעשוי לקרות בגלל סגנונות האבל השונים. ענת ממוקדת בכאב ובאובדן ואילו דוד מתמקד בשיקום- לוקח אחריות על הטיפול בענת ובילדים ומשקיע את עצמו בעבודה. חיזוק הקשר הרגשי בין בני הזוג חשוב, שכן הוא מסייע לשמור על תמיכה הדדית (סרטל-רביב, 2011), מאפשר לשני בני הזוג להתמודד עם הכאב המשותף ומקדם את ההבנה והקרבה ביניהם. המחקרים מראים כי תמיכה של בן הזוג משפיעה על התמודדות יעילה של בת זוגו עם האובדן.

במקרה של הילדים, תגובתם לאובדן אינה זהה לזו של המבוגרים ומשתנה בהתאם לשלבי ההתפתחות השונים  (Murphy & Tomas, 2013). כל ילד במשפחה עשוי להתמודד עם האובדן בדרכים שונות, ולכן חשוב שההורים יהיו עירניים ורגישים לצרכים האישיים של כל אחד ואחד מהם. הילדים של ענת ודוד, בני החמש ושבע, נמצאים בשלב התפתחותי המאופיין בהאשמה עצמית ובמחשבה שהם אולי אחראים לאובדן כמו גם הנטייה להאמין שיש להם כוח לשנות את מה שקורה סביבם. במצב כזה יש חשיבות רבה בתיווך נכון מצד ההורים, ובתקשורת נכונה על מנת למנוע עיוותים רגשיים ולתמוך בהם בתהליך האבל. חשוב להוסיף, כי הורים צריכים להימנע מלכפות על הילדים תהליכי אבל כמו של מבוגרים, אלא לאפשר לכל ילד לעבד את האובדן בקצב ובאופן שמתאימים לו, בהתאמה לשלב ההתפתחותי שבו הוא נמצא. הקשבה נוכחת, שיח פתוח ומענה מותאם לכל ילד יכולים לסייע ולתמוך בתהליך ההתמודדות עם האובדן. ילדים בגילאים אלו עלולים לפתח תחושות אשמה עצמית, במיוחד אם הם לא מצליחים להבין את משמעות האובדן באופן מלא, ולכן חשוב שההורים יהיו ערניים לצרכים הרגשיים של ילד ויתאימו את התגובה להשלכות של האובדן עליהם. 

תמיכת המשפחה המורחבת יכולה להיות מרכיב חשוב בהתמודדות עם האובדן. עם זאת, חשוב לשמור על גבולות ברורים וגמישים, כך שתהיה תמיכה אפקטיבית מבלי להכביד או לערער את המרחב הפרטי של ענת דוד והילדים. חשוב להוסיף כי ההתערבות צריכה לכלול גם גורמים חיצוניים כמו חברים, קהילה או סביבה תומכת בתהליך ההתמודדות. התמיכה המקיפה יכולה לכלול לא רק טיפול פרטני אלא גם תוכניות סיוע וקבוצות תמיכה להורים, חיזוק קשרים עם בני משפחה קרובים, ואפילו סיוע ממוסדות דתיים או קהילתיים שיכולים להציע חוויה תומכת בשלב כאוטי זה של החיים. צורות תמיכה אלו עשויות למלא תפקיד מכריע בסיוע לזוג להתמודד עם האובדן הקשה.

סיכום

…שלושה ימים לא מש זכרו ממני

וברביעי פרסתי את הלחם

וברביעי פתחתי את הצוהר

וברביעי ראיתי את הים.

וברביעי ידעתי שהים

יפה מאוד ומרחבו כחול

ובמשב הרוח המלוח

ריח הים, לא טעם דמעותיי (לאה גולדברג: "שלושה ימים")

הקטע מתוך השיר "שלושה ימים" של לאה גולדברג מתאר תהליך של המסע המורכב של האבל. בתהליך צריך לשמוע את קול השבר, לאמץ, לעטוף, להקשיב ולהביא למקום של חבישה. בתחילה תחושת הכאב נחווית בעוצמה רבה, עם הזמן מתקיימת ההבנה כי המוות משמעו סיום החיים, אך לא סיום הקשרים.

המקרה של ענת ודוד בו איבדו את תינוקם בזמן הלידה, הוא גם אבדן של פוטנציאל לחיים, לעולם שלם, שלא הספיק להתפתח. ההורים מתאבלים לא רק על הילד שמעולם לא הכירו, אלא גם על החלומות והתקוות שרקמו עבורו ועבורם. האבל המורכב כולל בבסיסו תחושות של עצב ויגון אולם עשויים להתווסף לו תגובות פוסט-טראומטיות ודיכאוניות, תחושות של חוסר ביטחון ושל כישלון עצמי. בהיעדר התערבות זוגית-משפחתית והכרה חברתית-תרבותית של האובדן, הזוג שמאבד את תינוקם עלול לחוש בדידות וניכור ואף להתקשות לאמץ את הציווי החברתי להמשיך את החיים.    

כיום, ישנה מודעות הולכת וגוברת לגבי התופעה והשלכותיה ומסתמן שינוי והכרה בתופעה הנפוצה.  מגמה זו מדגישה את חשיבות התמיכה והסיוע הניתן על ידי אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש - הן במהלך האשפוז בבית החולים והן לאחר השחרור בימי השיקום בבית. צורות תמיכה אלו עשויות למלא תפקיד מכריע בסיוע לזוגות להתמודד עם האבל ואובדן הקשה.

מקורות: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. הפסקת הריון. (11.05.2022)

הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. לידות בישראל. (12.12.23)

נדב, מ. בשור, י. שיבר, א. (2005) האבל הלא מוכר- אבל בעקבות לידת מת. בתוך: הרפואה 144, חוברת י"ב, עמ' 870- 874.

סלונים-נבו, ו. (2023). "טיפול משפחתי: גישה מבנית, בין-דורית, חווייתית ואסטרטגית", הסדרה לפסיכולוגיה ופסיכואנליזה הוצאת ריסלינג פרק 4 טיפול משפחתי מבני עמ' 104-73

סרטל-רביב, ש. (2011) אובדן היריון ולידת מת- להפוך לאם כשאין תינוק. בתוך: פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2670

רוזנטל, מ. גת, ל. צור, ח. (2008). מבוא: מעגלי השפעה משולבים – המודל האקולוגי להתפתחות. בתוך: לא נולדים אלימים:  עולמם הרגשי והחברתי של ילדים קטנים עמ' 81-88 תל-אביב: הקיבוץ המאוחד.

Bright, D. A. (1991). Stillbirth. Journal of Family Practice, 32(3), 245-253

Carter, E., & McGoldrick, M. (1980). The family life cycle. New York, NY: Gardner Press

Doka, K. J. (1989). Disenfranchised grief: Recognizing hidden sorrow. Lexington Books

Horesh, D., Nukrian, M., Bialik, Y. (). To lost an unborn child: Post-traumtic stress disorder and major depressive disorder folloing pregnacy loss among Israeli women.

Murphy, S., & Thomas, H. (2013). Stillbirth and loss: Family practices and display. Sociological Research Online, 18(1), 16. 18. Olza-Fernández, I., Gabriel, M. A. M., Gil-Sanchez, A., Garcia-Segura, L. M., & Arevalo, M. A. (2014). Neuroendocrinology of childbirth and mother-child attachment: the basis of an etiopathogenic model of perinatal neurobiological disorders. Frontiers in neuroendocrinology, 35(4), 459-472.

Stroebe, M., & Schut, H. (2010). The dual process model of coping with bereavement: A decade on. OMEGA-journal of Death and Dying, 61(4), 273-289